_id TOP 10 SIMPLE N-Hos Risk Name จำนวนรายงาน A-I Edited A-I,1-5 Report A-D,1-3 Edited A-D E-Up,4-5 Edited E-Up,4-5 % E-Up,4-5 1 1 Infection Prevention and Control 486 CPI204 การไม่ปฏิบัติตามแนวทางป้องกันการแพร่กระจายเชื้อก่อโรคในสถานพยาบาล Standard Precautions (ยกเว้นการล้างมือ) 7300 2422 7197 2396 103 26 1.41 2 2 Infection Prevention and Control 169 CPI401 การเกิดการติดเชื้อดื้อยา 2066 425 954 196 1112 229 53.82 3 3 Infection Prevention and Control 105 CPI202 VAP: Ventilator-Associated Pneumonia 802 219 307 70 495 149 61.72 4 4 Infection Prevention and Control 120 CPI301 การเกิดระบาดโรคอุบัติใหม่ อุบัติซ้ำ 764 216 431 165 333 51 43.59 5 5 Infection Prevention and Control 132 CPI201 CAUTI: Catheter Associated Urinary Tract Infection 738 183 407 105 331 78 44.85 6 6 Infection Prevention and Control 127 CPI101 ไม่ล้างมือ/ล้างไม่เหมาะสมตามข้อบ่งชี้ของการทำความสะอาดมือ (5 moments for hand hygiene) 468 109 465 106 3 3 0.64 7 7 Infection Prevention and Control 91 CPI203 CLABSI: Central Line-Associated Bloodstream Infection 294 80 172 43 122 37 41.5 8 8 Infection Prevention and Control 67 CPI303 เกิดการระบาดของโรคติดต่ออื่นๆ (Other Communication Disease) ภายในโรงพยาบาล 188 29 164 20 24 9 12.77 9 9 Infection Prevention and Control 12 CPI302 เกิดการระบาดของโรคที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีน (Vaccine Preventable Disease) ภายในโรงพยาบาล 31 6 12 6 19 0 61.29 10 1 Gynecology & Obstetrics diseases and procedure 60 CSG107 เกิดปัญหาใน Premature Contraction (เช่น Preterm labour/SE from Inhibit) 216 57 142 33 74 24 34.26 11 2 Gynecology & Obstetrics diseases and procedure 67 CSG102 เกิดปัญหาใน Preeclampsia (เช่น Eclampsia/HELLP Syndrome/Severe eclampsia/Abruption/SE from MgSO4) 152 36 82 24 70 12 46.05 12 3 Gynecology & Obstetrics diseases and procedure 36 CSG103 เกิดปัญหาใน Pregnancy with GDM (เช่น Polyhydramnios/PIH/Macrosomia/DFIU) 126 57 103 52 23 5 18.25 13 4 Gynecology & Obstetrics diseases and procedure 33 CSG101 เกิดปัญหา in VBAC (Vaginal Birth after Cesarean) เช่น Uterine rupture/ตกเลือด 61 35 36 31 25 4 40.98 14 5 Gynecology & Obstetrics diseases and procedure 24 CSG303 เกิดภาวะวิกฤติใน Ectopic pregnancy (เช่น Rupture/Shock) 55 11 29 5 26 6 47.27 15 6 Gynecology & Obstetrics diseases and procedure 31 CSG105 เกิดภาวะวิกฤติใน Placenta Previa (เช่น APH/PPH) 54 22 26 16 28 6 51.85 16 7 Gynecology & Obstetrics diseases and procedure 32 CSG201 เกิดปัญหาใน Twin (เช่น Preterm labour/PROM/ PPH/Birth asphyxia/PIH/Discordant twin) 37 12 20 8 17 4 45.95 17 1 Safe Surgery 410 CPS303 เครื่องมือ-อุปกรณ์สำหรับผ่าตัดไม่พร้อมใช้งาน 4604 1296 4552 1288 52 8 1.13 18 2 Safe Surgery 231 CPS306 การเลื่อนการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนจากความไม่พร้อมหรือการประเมินไม่ครบถ้วน 3747 710 3434 682 313 28 8.35 19 3 Safe Surgery 231 CPS305 เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ จากการไม่ปฏิบัติตามขั้นตอนกระบวนการดูแลผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัด 2671 837 2626 824 45 13 1.68 20 4 Safe Surgery 119 CPS201 เกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการระงับความรู้สึก 1198 602 857 505 341 97 28.46 21 5 Safe Surgery 129 CPS108 ผ่าตัดซ้ำโดยไม่ได้วางแผน 465 75 90 20 375 55 80.65 22 6 Safe Surgery 94 CPS301 สิ่งแวดล้อมในห้องผ่าตัดไม่ปลอดภัย 381 93 374 91 7 2 1.84 23 7 Safe Surgery 132 CPS107 ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ของผู้ป่วยระหว่างการผ่าตัดที่ป้องกันได้ 376 96 247 60 129 36 34.31 24 8 Safe Surgery 123 CPS111 SSI: Surgical Site Infection 343 60 111 23 232 37 67.64 25 9 Safe Surgery 122 CPS117 ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ของผู้ป่วยหลังผ่าตัดที่ป้องกันได้ 316 62 177 34 139 28 43.99 26 10 Safe Surgery 99 CPS101 ผ่าตัดผิดตำแหน่ง ผิดข้าง (Surgery or other invasive procedure performed on the wrong body part)* 304 98 275 92 29 6 9.54 27 1 Emergency Response 471 CPE404 ผู้ป่วยไม่รอตรวจ ไม่พึงพอใจ ร้องเรียน 3088 899 2995 889 93 10 3.01 28 2 Emergency Response 378 CPE402 Under triage 2002 584 1617 509 385 75 19.23 29 3 Emergency Response 236 CPE408 Un-planed ICU ในผู้ป่วยฉุกเฉิน/ผู้ป่วยวิกฤติ 1817 313 433 62 1384 251 76.17 30 4 Emergency Response 383 CPE101 Un-planed Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) 1761 333 143 23 1618 310 91.88 31 5 Emergency Response 224 CPE301 PPH with Complicate 984 265 322 85 662 180 67.28 32 6 Emergency Response 288 CPE407 Missed Diagnosis 946 144 428 61 518 83 54.76 33 7 Emergency Response 340 CPE405 Delay Diagnosis and Delay treatment ในผู้ป่วย ฉุกเฉิน และผู้ป่วย Fast Track 942 208 415 102 527 106 55.94 34 8 Emergency Response 161 CPE409 ผู้ป่วยได้รับการตรวจรักษาในห้องฉุกเฉินนานมากกว่า 2 ชั่วโมงก่อน Admit หรือนานมากกว่า 4 ชั่วโมงก่อนการจำหน่ายกลับบ้าน 812 134 684 127 128 7 15.76 35 9 Emergency Response 216 CPE304 ภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดที่ป้องกันได้เกิดขึ้นกับมารดา 685 182 394 84 291 98 42.48 36 10 Emergency Response 146 CPE306 Severe Birth Asphyxia 552 161 156 53 396 108 71.74 37 1 Pediatric diseases and procedure 74 CSP202 เกิด Sepsis/Emphysema/IRDS/Hypoxia ในโรค Pneumonia 185 36 59 11 126 25 68.11 38 2 Pediatric diseases and procedure 37 CSP104 เกิด Hypo-Hyperglycemia/Polycythemia ใน Macrosomia/LGA/GDM 128 32 95 11 33 21 25.78 39 3 Pediatric diseases and procedure 35 CSP103 เกิด Hypo-Hyperthermia ใน Preterm ที่ VLBW 126 20 112 15 14 5 11.11 40 4 Pediatric diseases and procedure 38 CSP101 เกิด Apnea/RDS/BPD/ROP/NEC/Anemia ใน Preterm ที่ VLBW 121 28 49 12 72 16 59.5 41 5 Pediatric diseases and procedure 27 CSP102 เกิด Hypo-Hyperglycemia ใน Preterm ที่ VLBW 53 8 33 4 20 4 37.74 42 6 Pediatric diseases and procedure 17 CSP105 เกิด PPHN/Pneumothorax ใน MAS 31 8 7 1 24 7 77.42 43 7 Pediatric diseases and procedure 11 CSP203 เกิด Shock/Bleeding/Pleural effusion ในโรค DHF 28 5 21 4 7 1 25 44 8 Pediatric diseases and procedure 7 CSP201 เกิด Acidosis/Electrolyte Imbalance ในโรค Acute Diarrhea 9 1 7 1 2 0 22.22 45 1 Other (อื่นๆ ซึ่งไม่สามารถจัดเข้า SIMPLE ได้) 623 CPO101 เรื่องอื่นๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE โปรดระบุ 24653 4480 22885 4262 1768 218 7.17 46 1 Security and Privacy of Information and Social Media 128 GPS103 เกิดอุบัติการณ์ด้านความมั่นคงปลอดภัยไซเบอร์ที่ทำให้ระบบสารสนเทศของสถานพยาบาลขัดข้อง/ใช้การไม่ได้/ทำงานช้าหรือไม่ปกติ (Availability Failure) 229 33 223 32 6 1 2.62 47 2 Security and Privacy of Information and Social Media 50 GPS106 เกิดอุบัติการณ์ความละเมิดความเป็นส่วนตัว (Privacy) ของข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ป่วย/ผู้รับบริการ หรือบุคคลภายนอก ที่ไม่ใช่อุบัติการณ์ด้านความมั่นคงปลอดภัยไซเบอร์ 74 18 72 18 2 0 2.7 48 3 Security and Privacy of Information and Social Media 52 GPS201 บุคลากรถูกกล่าวถึงหรือวิพากษ์วิจารณ์ในทางลบบนสื่อสังคมออนไลน์หรือสื่อสาธารณะที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติหน้าที่ 62 8 53 7 9 1 14.52 49 4 Security and Privacy of Information and Social Media 33 GPS102 เกิดอุบัติการณ์ด้านความมั่นคงปลอดภัยไซเบอร์ที่ทำให้ข้อมูลสารสนเทศของสถานพยาบาลถูกแก้ไข/ลบ/เพิ่มเติม/ทำให้เสียหายหรือสูญหายโดยมิชอบ (Integrity Failure) 51 8 50 8 1 0 1.96 50 5 Security and Privacy of Information and Social Media 34 GPS105 เกิดอุบัติการณ์การละเมิดความเป็นส่วนตัว (Privacy) ของข้อมูลส่วนบุคคลของบุคลากรหรือนักศึกษาของสถานพยาบาล ที่ไม่ใช่อุบัติการณ์ด้านความมั่นคงปลอดภัยไซเบอร์ 39 13 39 13 0 0 0 51 6 Security and Privacy of Information and Social Media 27 GPS204 เกิดอุบัติการณ์ที่ส่งผลกระทบทางลบต่อสถานพยาบาลบนสื่อสังคมออนไลน์ เช่น Drama, Fake News แต่ไม่ได้เกิดจากบุคลากร และไม่กระทบบุคลากรคนใดคนหนึ่งโดยตรง 29 9 23 8 6 1 20.69 52 7 Security and Privacy of Information and Social Media 17 GPS101 เกิดอุบัติการณ์ด้านความมั่นคงปลอดภัยไซเบอร์ที่ทำให้ข้อมูลความลับของสถานพยาบาลรั่วไหล (Confidentiality Failure) 27 5 27 5 0 0 0 53 8 Security and Privacy of Information and Social Media 19 GPS203 บุคลากรใช้สื่อสังคมออนไลน์ไม่เหมาะสม เกิดผลกระทบทางลบต่อตนเอง บุคลากรคนอื่น สถานพยาบาล ผู้ป่วย/ผู้รับบริการ หรือบุคคลภายนอก 23 3 20 3 3 0 13.04 54 9 Security and Privacy of Information and Social Media 18 GPS104 เกิดอุบัติการณ์ด้านความมั่นคงปลอดภัยไซเบอร์ที่ทำให้เกิดความเสียหายต่อข้อมูลหรือระบบสารสนเทศของสถานพยาบาลมากกว่าหนึ่งด้าน (Multiple Failures) ระหว่าง Confidentiality Failure, Integrity Failure และ Availability Failure 22 7 20 6 2 1 9.09 55 10 Security and Privacy of Information and Social Media 8 GPS202 บุคลากรถูกกล่าวถึงหรือวิพากษ์วิจารณ์ในทางลบบนสื่อสังคมออนไลน์หรือสื่อสาธารณะที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติหน้าที่ 14 0 12 0 2 0 14.29 56 1 Strategy, Structure, Security 545 GOS201 อาคารสถานที่/พื้นที่ให้บริการ ไม่เหมาะสม/ไม่ปลอดภัย/ไม่ถูกสุขลักษณะ 6494 1597 6430 1590 64 7 0.99 57 2 Strategy, Structure, Security 300 GOS102 เกิดปัญหาด้านการควบคุมกระบวนการปฏิบัติงาน เช่น ไม่กำหนดกระบวนการปฏิบัติงานที่สำคัญ/ขาดการประเมินประสิทธิภาพ/ขาดการติดตามผล/ไม่มีการปรับปรุงแก้ไขข้อเสนอแนะ 3489 1524 3460 1522 29 2 0.83 58 3 Strategy, Structure, Security 343 GOS202 ห้องน้ำหรือห้องสุขาไม่พร้อมใช้ (เช่น ชำรุด/กดชักโครกไม่ลง/ส้วมเต็ม/ไม่พอใช้) หรือไม่สะดวกต่อผู้พิการ 1799 459 1784 457 15 2 0.83 59 8 Gynecology & Obstetrics diseases and procedure 11 CSG106 เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Amniocentesis (เช่น Haemorrhage/Sepsis/Fetal loss/Abort/Uterine contraction) 17 5 7 1 10 4 58.82 60 9 Gynecology & Obstetrics diseases and procedure 13 CSG302 เกิดภาวะวิกฤติ ใน Abort (เช่น Embolism/Shock) 15 10 8 6 7 4 46.67 61 10 Gynecology & Obstetrics diseases and procedure 4 CSG306 เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Myoma uteri (เช่น Hypermenorrhea/Infertile/Urinary Incontenence) 8 1 7 1 1 0 12.5 62 1 Orthopedic diseases and procedure 8 CSO103 เกิดภาวะแทรกซ้อนในโรค Long bone fracture เช่น Chest injury/Abdominal injury/C-spine injury/Fat embolism 18 6 6 4 12 2 66.67 63 2 Orthopedic diseases and procedure 14 CSO105 เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Hip replacement เช่น Dislocation/Sciatic nerve injury/Hematoma/Fracture 15 2 5 0 10 2 66.67 64 3 Orthopedic diseases and procedure 3 CSO104 เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Total knee replacement เช่น Active blood loss/spinal shock 6 0 2 0 4 0 66.67 65 4 Orthopedic diseases and procedure 5 CSO101 กระดูกหักใกล้ข้อ/หลังเข้าเฝือก 24 ชั่วโมง แล้วเกิด Compartment syndrome 5 1 3 0 2 1 40 66 5 Orthopedic diseases and procedure 3 CSO106 เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Laminectomy/Discectomy เช่น Cauda equina syndrome/Nerve root injury 3 1 1 0 2 1 66.67 67 6 Orthopedic diseases and procedure 1 CSO102 ดึงถ่วงน้ำหนักผ่านกระดูก แล้วเกิดการเปลี่ยนแปลงระบบไหลเวียนเลือดส่วนปลาย และระบบประสาท 1 0 1 0 0 0 0 68 1 Process of work 274 GPP103 บุคลากรประสบอุบัติเหตุหรือบาดเจ็บจากการปฏิบัติงาน (ยกเว้น ถูกวัสดุอุปกรณ์มีคมทิ่มตำ) 701 200 617 174 84 26 11.98 69 2 Process of work 221 GPP102 บุคลากรที่มีภาวะเสี่ยงต่อการติดเชื้อ หรือรับการแพร่กระจายเชื้อ ไม่ได้รับการป้องกันหรือดูแลที่เหมาะสม 695 198 657 191 38 7 5.47 70 3 Process of work 198 GPP101 บุคลากรปฏิบัติงานโดยมีภาระงานที่มากเกินเกณฑ์มาตรฐาน (work load) 593 148 572 145 21 3 3.54 71 4 Process of work 169 GPP202 บุคลากรไม่ได้รับ/ ไม่ได้ใช้อุปกรณ์ หรือใช้ไม่ถูกต้องในการป้องกันและคุ้มครองความปลอดภัยทางกายภาพ 401 83 391 83 10 0 2.49 72 5 Process of work 131 GPP201 องค์กรเกิดภาวะที่คุกคามบุคลากรด้านกายภาพ ได้แก่ เสียงดัง (noise) แสงสว่าง (light) ความร้อน (heat) 273 34 268 34 5 0 1.83 73 6 Process of work 38 GPP210 บุคคลากรมีการทำงานในท่าทางหรือลักษณะอันอาจมีผลกระทบต่อสุขภาพด้านโครงร่างของกระดูกและกล้ามเนื้อ 84 20 82 20 2 0 2.38 74 7 Process of work 51 GPP204 องค์กรมีภาวะความไม่ปลอดภัยจากสารเคมีและวัตถุอันตราย 65 13 65 13 0 0 0 75 1 Line, Tube, and Catheter & Laboratory 603 CPL202 สิ่งส่งตรวจไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสม หรือไม่มีสิ่งส่งตรวจ 15204 4681 15115 4658 89 23 0.59 76 2 Line, Tube, and Catheter & Laboratory 650 CPL201 ผลการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการผิดพลาด ล่าช้า หรือไม่สามารถปฏิบัติการตรวจวิเคราะห์ได้ 6163 1733 5938 1692 225 41 3.65 77 3 Line, Tube, and Catheter & Laboratory 248 CPL101 ท่อ เลื่อนหลุดเกิด re-intubation 3728 1089 2342 651 1386 438 37.18 78 4 Line, Tube, and Catheter & Laboratory 397 CPL203 เตรียมตรวจ/ตรวจทางรังสีผิดพลาด (เช่น ผิดประเภท/ผิดคำสั่ง/ผิดตำแหน่ง/ผิดข้าง/ผิดเทคนิคการตรวจ) 2880 583 2854 576 26 7 0.9 79 5 Line, Tube, and Catheter & Laboratory 147 CPL102 Mis-connect, Dis-connect 1389 476 1220 414 169 62 12.17 80 6 Line, Tube, and Catheter & Laboratory 204 CPL103 ความคลาดเคลื่อนการให้สารน้ำจากการใช้ Infusion pump 696 160 669 153 27 7 3.88 81 1 Patient Care Processes 674 CPP204 การสื่อสารหรือส่งต่อข้อมูลการรักษาพยาบาลผู้ป่วยผิดพลาด เช่น ไม่สื่อสาร/สื่อสารผิด/สื่อสารไม่ครบถ้วน/สื่อสารล่าช้า 16947 4859 16701 4811 246 48 1.45 82 2 Patient Care Processes 645 CPP101 Patient Identification 14574 4328 14469 4305 105 23 0.72 83 3 Patient Care Processes 574 CPP203 การสื่อสารเพื่อการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดพลาด/ไม่ครบถ้วน 7032 2272 6979 2261 53 11 0.75 84 4 Patient Care Processes 594 CPP303 (Patient Assessment) ผู้ป่วยไม่ได้รับการประเมิน/ประเมินผิด/ประเมินไม่ครบถ้วน ตามเกณฑ์ อาการหรือการดำเนินโรค 5714 1734 4438 1489 1276 245 22.33 85 5 Patient Care Processes 535 CPP302 (Access & Entry) ผู้ป่วยเข้าถึงหรือได้รับบริการ ผิด/ล่าช้าไปจากเกณฑ์ หรือโรคที่เป็น 4240 978 3922 908 318 70 7.5 86 6 Patient Care Processes 462 CPP405 ตกเตียง/fall 3975 751 3461 584 514 167 12.93 87 7 Patient Care Processes 498 CPP201 การรายงานอาการ หรือสื่อสารข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยไม่เหมาะสม/ไม่ครบถ้วน 3778 1118 3688 1093 90 25 2.38 88 8 Patient Care Processes 468 CPP306 (Patient Care Delivery) ผู้ป่วยได้รับการดูแลไม่ครอบคลุม/ไม่เชื่อมโยง/ไม่สอดคล้อง ตามเกณฑ์ อาการ หรือโรค 3660 1212 3116 1076 544 136 14.86 89 9 Patient Care Processes 438 CPP401 ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนจากกระบวนการดูแลรักษาพยาบาลซึ่งป้องกันได้ (ยกเว้น เกิดแผลกดทับ, ตกเตียง/fall) 3571 1079 2700 798 871 281 24.39 90 10 Patient Care Processes 418 CPP202 การสื่อสารเพื่อการส่งตรวจหรือการรักษาทางรังสีวิทยาผิดพลาด/ไม่ครบถ้วน 3068 707 3048 703 20 4 0.65 91 1 Medical diseases and procedure 174 CSM606 เกิดภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉินในโรค DM (เช่น Hypoglycemia/DKA) 1426 359 942 263 484 96 33.94 92 2 Medical diseases and procedure 75 CSM608 เกิดภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉินในโรค ESRD (เช่น Fluid overload/Hyperkalemia) 301 52 180 32 121 20 40.2 93 3 Medical diseases and procedure 93 CSM603 เกิดภาวะ Septic shock/Cardiac arrest ใน Sepsis 280 55 48 2 232 53 82.86 94 4 Medical diseases and procedure 21 CSM605 เกิดภาวะ Shock/Arrhythmia จากการทำ Hemodialysis 207 136 94 46 113 90 54.59 95 5 Medical diseases and procedure 58 CSM609 เกิดภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉินในโรค HT (เช่น CVA/Encephalopathy) 163 37 74 21 89 16 54.6 96 6 Medical diseases and procedure 53 CSM101 เกิด Hypoxemia/Respiratory failure ใน Exacerbation of COPD 162 9 54 6 108 3 66.67 97 7 Medical diseases and procedure 47 CSM201 เกิด CHF/Arrhythmia/Cardiogenic shock ใน AMI 125 19 35 5 90 14 72 98 4 Strategy, Structure, Security 169 GOS101 เกิดปัญหาด้านการควบคุมการวางแผน เช่น ไม่มีแผนปฏิบัติการ-แผนไม่ครอบคลุม/การสื่อสารแผน/การมอบหมายผู้รับผิดชอบ/ไม่กำหนดวัตถุประสงค์ 664 188 653 186 11 2 1.66 99 5 Strategy, Structure, Security 118 GOS301 อันตรายจากภัยธรรมชาติ อุทกภัย อัคคีภัย วาตภัย 195 40 185 40 10 0 5.13 100 6 Strategy, Structure, Security 60 GOS103 เกิดปัญหาด้านการติดตามประเมินผล เช่น ไม่มีการประเมินความคืบหน้า/ไม่เปรียบเทียบผลการใช้จ่ายเงิน/ไม่แจ้งผลการประเมินให้ทราบ/ไม่ได้ทบทวนวัตถุประสงค์-แผนและกระบวนการดำเนินงาน 109 21 104 21 5 0 4.59 101 1 Medication & Blood Safety 661 CPM203 Medication error : Pre-dispensing (เกิดข้อผิดพลาด/อุบัติการณ์ในขั้นตอนการจัดเตรียมจ่ายยา) 55125 22798 55100 22793 25 5 0.05 102 2 Medication & Blood Safety 663 CPM201 Medication error : Prescribing (เกิดข้อผิดพลาด/อุบัติการณ์ในขั้นตอนการสั่งใช้ยา) 48938 11695 48807 11662 131 33 0.27 103 3 Medication & Blood Safety 714 CPM204 Medication error : Dispensing (เกิดข้อผิดพลาด/อุบัติการณ์ในขั้นตอนการจ่ายยา) 20567 6748 20382 6693 185 55 0.9 104 4 Medication & Blood Safety 698 CPM205 Medication error : Administration (เกิดข้อผิดพลาด/อุบัติการณ์ในขั้นตอนการให้ยา) 17823 5481 17289 5328 534 153 3 105 5 Medication & Blood Safety 576 CPM202 Medication error : Transcribing (เกิดข้อผิดพลาด/อุบัติการณ์ในขั้นตอนการคัดลอกยา) 14123 4968 14076 4954 47 14 0.33 106 6 Medication & Blood Safety 245 CPM208 ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตามมาตรฐาน หรือ Guideline ของการใช้ยา ยกเว้น HAD, Fatal drug, Look-Alike Sound-Alike, Antibiotics 1805 569 1785 564 20 5 1.11 107 7 Medication & Blood Safety 260 CPM102 ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline ของการใช้ High Alert Drug 1732 646 1678 637 54 9 3.12 108 8 Medication & Blood Safety 203 CPM301 ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Medication Reconciliation 1427 288 1416 287 11 1 0.77 109 9 Medication & Blood Safety 194 CPM105 แพ้ยา (ยกเว้น แพ้ยาซ้ำ)/ADE: Adverse Drug Events ที่มีความรุนแรงระดับ E ขึ้นไป 1400 362 658 264 742 98 53 110 10 Medication & Blood Safety 202 CPM103 ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้จากการได้รับยาความเสี่ยงสูง 1219 312 828 190 391 122 32.08 111 1 Surgical diseases and procedure 47 CSS106 เกิด Rupture ในโรค Acute appendicitis 195 36 49 15 146 21 74.87 112 2 Surgical diseases and procedure 19 CSS105 เกิด Intracranial hemorrhage ในโรค Head injury 70 15 49 9 21 6 30 113 3 Surgical diseases and procedure 23 CSS108 เกิด Sepsis ในโรค Cellulitis 33 6 17 4 16 2 48.48 114 4 Surgical diseases and procedure 12 CSS101 ทำ Perm-cath insertion แล้วเกิด Bleeding/Pneumothorax 19 8 3 1 16 7 84.21 115 5 Surgical diseases and procedure 9 CSS102 เกิด Bleeding with shock ในโรค Blunt abdominal injury 13 1 3 0 10 1 76.92 116 6 Surgical diseases and procedure 9 CSS107 เกิด Sepsis ในโรค Acute cholecystitis 12 0 6 0 6 0 50 117 7 Surgical diseases and procedure 4 CSS104 เกิด Gut obstruction ในโรค Carcinoma of colon 5 2 1 1 4 1 80 118 8 Process of work 30 GPP205 บุคลากรไม่ได้รับ/ไม่ได้ใช้อุปกรณ์ หรือใช้ไม่ถูกต้องในการป้องกันและคุ้มครองความปลอดภัยทางเคมี 57 18 57 18 0 0 0 119 9 Process of work 41 GPP303 บุคลากรที่มีโอกาสแพร่กระจายเชื้อต่างๆ มาทำงานโดยไม่ป้องกันและควบคุม 56 21 50 20 6 1 10.71 120 10 Process of work 39 GPP208 บุคลากรไม่ได้รับ/ไม่ได้ใช้อุปกรณ์ หรือใช้ไม่ถูกต้องในการป้องกันและคุ้มครองความปลอดภัยทางรังสี 54 10 54 10 0 0 0 121 1 Information Technology & Communication, Internal control & Inventory 447 GOI203 เกิดปัญหาด้านการควบคุมการใช้ทรัพยากร เช่น จัดสรรไม่เหมาะสม/ใช้ไม่คุ้ม-ไม่ถูกตามมาตรฐาน/บุคลากรไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนด-ขาดทักษะการใช้ 6813 2431 6740 2415 73 16 1.07 122 2 Information Technology & Communication, Internal control & Inventory 508 GOI105 เกิดปัญหาด้านข้อมูล สารสนเทศ เช่น ไม่ถูกต้อง/ไม่ครบถ้วน/ไม่น่าเชื่อถือ/ไม่เป็นปัจจุบัน 6362 2071 6301 2062 61 9 0.96 123 3 Information Technology & Communication, Internal control & Inventory 458 GOI106 เกิดปัญหาด้านระบบ/กระบวนการสื่อสาร เช่น ไม่มีแผน/วิธีการหรือช่องทางการสื่อสาร, ไม่สื่อสารหรือสื่อสารไม่ต่อเนื่อง/ไม่ครบถ้วน, ขาดการติดตามประเมินผลการสื่อสาร 4467 1379 4413 1375 54 4 1.21 124 4 Information Technology & Communication, Internal control & Inventory 309 GOI202 เกิดปัญหาด้านระบบบริหารการพัสดุ เช่น ไม่กำหนดระเบียบ/แผนความต้องการและการจัดหา, ไม่มีทะเบียนคุม/การตรวจรับ/การบำรุงรักษา, ขาดการควบคุมการแจกจ่าย/การจำหน่าย 2155 824 2111 818 44 6 2.04 125 5 Information Technology & Communication, Internal control & Inventory 233 GOI201 เกิดปัญหาด้านการควบคุมทรัพย์สิน เช่น ไม่กำหนดระเบียบ/ผู้รับผิดชอบ, ไม่มีทะเบียนคุม/เอกสารหลักฐานกำกับ, ขาดการตรวจสอบหรือสอบทาน 2099 807 2078 805 21 2 1 126 6 Information Technology & Communication, Internal control & Inventory 361 GOI102 เกิดปัญหาด้าน Network & Security เช่น ไม่พร้อมใช้/ระบบล่ม/มีการเข้าถึงโดยผู้ไม่มีสิทธิ์ 1719 366 1664 360 55 6 3.2 127 7 Information Technology & Communication, Internal control & Inventory 254 GOI103 เกิดปัญหาด้าน Software เช่น ไม่เข้ากับ hardware/ไม่พร้อมใช้/ไม่ตอบสนองความต้องการ/ใช้ผิดวิธี-เทคนิค 1363 409 1344 407 19 2 1.39 128 8 Information Technology & Communication, Internal control & Inventory 271 GOI101 เกิดปัญหาด้าน Hardware เช่น ไม่มีแผนบริหารจัดการ/ไม่เพียงพอ/ไม่พร้อมใช้/ใช้ไม่ตรงวัตถุประสงค์/ใช้ผิดวิธี- เทคนิค 1180 402 1156 399 24 3 2.03 129 9 Information Technology & Communication, Internal control & Inventory 99 GOI104 เกิดปัญหาด้าน User & IT Team เช่น ไม่มอบหมายผู้รับผิดชอบ/ไม่พร้อม/ไม่ครอบคลุมบทบาทหน้าที่/ขาดความรู้และทักษะ 369 180 359 178 10 2 2.71 130 1 Policy, Process of work & Operation 408 GOP201 เกิดปัญหาด้านกระบวนการบริการ เช่น ไม่มีการกำหนดมาตรฐานขั้นตอนกระบวนการบริการ, ให้บริการไม่ครอบคลุม/ไม่พร้อม/ไม่ตรงตามช่วงระยะเวลา 5687 1733 5626 1726 61 7 1.07 131 2 Policy, Process of work & Operation 80 GOP101 เกิดปัญหาด้านการควบคุมภารกิจ เช่น ไม่กำหนดวัตถุประสงค์-เป้าหมายการดำเนินงาน/ภารกิจไม่ชัดเจนเป็นลายลักษณ์อักษร/ขาดการประกาศสื่อสารภารกิจ 203 76 198 76 5 0 2.46 132 1 Dental diseases and procedure 144 CSD110 เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Oral surgery/Simple-Surgical extraction เช่น Bleeding/Pain and Swelling/Fibrinolytic alveolitis 342 108 193 64 149 44 43.57 133 2 Dental diseases and procedure 50 CSD108 เกิดภาวะฉุกเฉินใน Emergency in dental clinic เช่น Syncope/Hyperventilation/Toxic effect of local anesthesia 69 16 52 12 17 4 24.64 134 3 Dental diseases and procedure 47 CSD102 เกิดปัญหาใน Dental Tx in Hemorrhagic disorders เช่น Spontaneous or prolong bleeding/Delayed healing 63 15 37 5 26 10 41.27 135 4 Dental diseases and procedure 37 CSD101 เกิดปัญหาใน Dental Tx ผู้ป่วยโรค DM เช่น Hypo-Hyperglycemia/แผลหายช้า/Advance Periodontitis 63 10 41 6 22 4 34.92 136 5 Dental diseases and procedure 5 CSD109 เกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วย Head and neck cancer therapy เช่น Osteoradionecrosis/Halitosis/Mucositis 33 15 31 15 2 0 6.06 137 6 Dental diseases and procedure 8 CSD105 เกิด Chest pain/Acute MI ใน Dental Tx ผู้ป่วยโรค Angina pectoris or MI 11 1 5 0 6 1 54.55 138 7 Dental diseases and procedure 6 CSD111 แผลถอนฟันหายช้าและติดเชื้อ ในผู้ป่วย HIV/Immunosuppressive/On steroid 6 3 2 0 4 3 66.67 139 8 Dental diseases and procedure 3 CSD103 เกิด Airway obstruction ในโรค Ludwig's Angina 3 2 3 2 0 0 0 140 9 Dental diseases and procedure 2 CSD104 เกิด Allergy to Local anesthesia ใน Dental Tx 2 1 1 0 1 1 50 141 10 Dental diseases and procedure 1 CSD107 เกิด Tumor that extends to malignancy ในโรค Oral lesion แผลในช่องปาก 1 0 1 0 0 0 0 142 1 Other (อื่นๆ ซึ่งไม่สามารถจัดเข้า SIMPLE ได้) 569 GPO101 เรื่องอื่นๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE โปรดระบุ 9923 2107 9637 2067 286 40 2.88 143 8 Medical diseases and procedure 30 CSM102 เกิด Hypoxemia/Respiratory failure ใน Severe asthma 61 10 24 6 37 4 60.66 144 9 Medical diseases and procedure 16 CSM301 เกิดภาวะ Hypokalemia ในโรค Acute/Chronic Diarrhea 51 5 46 3 5 2 9.8 145 10 Medical diseases and procedure 31 CSM303 เกิดภาวะ Hypovolemic Shock ในโรค UGI Bleeding 48 7 20 4 28 3 58.33 146 1 Infection and Exposure 425 GPI101 บุคลากรถูกวัสดุอุปกรณ์มีคมทิ่มตำ 1584 447 1279 364 305 83 19.26 147 2 Infection and Exposure 149 GPI202 บุคลากรติดเชื้อที่แพร่ผ่านละอองฝอย (droplet transmission) จากการปฏิบัติงาน เช่น ไข้หวัดใหญ่ หัดเยอรมัน ฯลฯ 1248 358 559 201 689 157 55.21 148 3 Infection and Exposure 91 GPI201 บุคลากรติดเชื้อที่แพร่ทางอากาศ (airborne transmission) จากการปฏิบัติงาน ได้แก่ วัณโรค หัด และอีสุกอีใส 563 219 264 130 299 89 53.11 149 4 Infection and Exposure 150 GPI102 บุคลากรสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งบริเวณเยื่อบุหรือผิวหนังที่มีแผล (mucous membrane and non-intact skin exposure to blood and body fluid) 361 88 289 81 72 7 19.94 150 5 Infection and Exposure 55 GPI104 บุคลากรไม่ได้รับการป้องกันการติดเชื้อหลังสัมผัสเชื้อที่อาจก่อโรคได้จากการปฏิบัติงาน (post-exposure prophylaxis, passive immunization) 87 17 83 16 4 1 4.6 151 6 Infection and Exposure 21 GPI203 บุคลากรติดเชื้อที่แพร่ทางการสัมผัส (contact transmission) จากการปฏิบัติงาน เช่น เอชไอวี ตับอักเสบบี ตับอักเสบซี ฯลฯ 43 7 40 7 3 0 6.98 152 7 Infection and Exposure 4 GPI204 บุคลากรติดเชื้อที่แพร่ผ่านพาหะ (vector borne transmission) จากการปฏิบัติงาน เช่น ไข้เลือดออก ซิก้า ฯลฯ 5 0 3 0 2 0 40 153 8 Infection and Exposure 4 GPI103 บุคลากรไม่ได้รับการสร้างภูมิคุ้มกันโรคก่อนสัมผัส (pre-exposure prophylaxis, active immunization) ที่เหมาะสมตามลำดับความสำคัญและหน้าที่ 4 0 4 0 0 0 0 154 1 Environment and Working Conditions 625 GPE206 เกิดปัญหาด้านการควบคุมสิ่งแวดล้อมในสถานที่ทำงาน เช่น ระบบน้ำอุปโภค-บริโภคไม่เพียงพอ/ไม่พร้อมใช้, ระบบไฟฟ้าไม่เพียงพอ ไม่พร้อมใช้/ดับ/ช็อต/กระพริบ, การบำบัดน้ำเสีย/กำจัดขยะ ไม่ถูกวิธี/ไม่ได้มาตรฐาน 10107 2766 9987 2754 120 12 1.19 155 2 Environment and Working Conditions 422 GPE101 อันตรายจากโครงสร้างอาคารสถานที่และสิ่งแวดล้อมเชิงกายภาพ เช่น แสง เสียง ฝุ่นละออง มีเชื้อรา เป็นต้น 1994 422 1926 409 68 13 3.41 156 3 Environment and Working Conditions 377 GPE205 เกิดปัญหาด้านการจัดการสภาพแวดล้อมในการให้บริการ เช่น ไม่มีป้ายให้คำแนะนำ/บอกทาง, ไม่มีทางหนีไฟหรือมีแต่ไม่พร้อมใช้/มีสิ่งกีดขวาง, ลิฟต์ขัดข้อง มีคนติดในลิฟต์ หรือ ลิฟต์ไม่พร้อมใช้งาน/ชำรุด/ติดค้าง 1783 489 1757 483 26 6 1.46 157 4 Environment and Working Conditions 393 GPE207 เกิดปัญหาความไม่ปลอดภัย/ขาดการปฏิบัติหรือไม่ปฏิบัติตามนโยบายความปลอดภัย เช่น ทรัพย์สินสูญหาย/ถูกลักขโมย เป็นต้น 1675 586 1575 570 100 16 5.97 158 8 Surgical diseases and procedure 2 CSS202 เกิด Hydro-pneumothorax ใน PCNC (Percutaneous Nephrocystostomy catheter) 3 1 0 0 3 1 100 159 9 Surgical diseases and procedure 2 CSS203 เกิด Renal pelvis perforation ใน PCNC (Percutaneous Nephrocystostomy catheter) 2 0 2 0 0 0 0 160 10 Surgical diseases and procedure 1 CSS103 เกิด Bowel gangrene ในโรค Hernia 1 1 1 1 0 0 0 161 1 Eye, Ear, Nose, Throat diseases and procedure 13 CSE103 Rupture posterior capsule ใน Phaco with IOL 35 2 25 0 10 2 28.57 162 2 Eye, Ear, Nose, Throat diseases and procedure 19 CSE201 เกิดภาวะแทรกซ้อนในการทำ Tracheostomy Tube (เช่น Subcutaneous Emphysema/Bleeding/Pneumothorax/T-E fistula/Nerve injury) 21 3 6 0 15 3 71.43 163 3 Eye, Ear, Nose, Throat diseases and procedure 10 CSE203 เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Tonsillectomy (เช่น Bleeding/Nasopharyngeal stenosis) 14 4 6 1 8 3 57.14 164 4 Eye, Ear, Nose, Throat diseases and procedure 6 CSE202 เกิดภาวะแทรกซ้อนใน Thyroidectomy (เช่น Nerve injury/Hematoma/Hypoparathyroidism/Dysphagia) 12 5 5 3 7 2 58.33 165 5 Eye, Ear, Nose, Throat diseases and procedure 11 CSE107 Endophthalmitis ใน Phaco with IOL 12 1 0 0 12 1 100 166 6 Eye, Ear, Nose, Throat diseases and procedure 3 CSE105 กระจกตาบวม ใน Phaco with IOL 11 5 7 5 4 0 36.36 167 7 Eye, Ear, Nose, Throat diseases and procedure 8 CSE108 Endophthalmitis ใน Intravitreous 9 3 0 0 9 3 100 168 8 Eye, Ear, Nose, Throat diseases and procedure 3 CSE102 Rupture posterior capsule ใน ECCE 7 0 7 0 0 0 0 169 9 Eye, Ear, Nose, Throat diseases and procedure 4 CSE101 Iris prolapsed ใน ECCE 4 1 1 0 3 1 75 170 10 Eye, Ear, Nose, Throat diseases and procedure 2 CSE104 กระจกตาบวม ใน ECCE 2 0 1 0 1 0 50 171 1 Mental Health and Mediation 257 GPM204 เกิดเรื่องร้องเรียนทั่วไป ซึ่งไม่เกี่ยวกับการบริการทางการแพทย์ 1970 609 1936 604 34 5 1.73 172 2 Mental Health and Mediation 321 GPM203 เกิดเรื่องร้องเรียนจากการบริการทางการแพทย์ 1253 341 1135 309 118 32 9.42 173 3 Mental Health and Mediation 135 GPM102 เจ้าหน้าที่ถูกคุกคามทางจิตใจ 233 52 223 50 10 2 4.29 174 4 Mental Health and Mediation 81 GPM104 เจ้าหน้าที่มีภาวะเครียดจากการทำงาน 168 34 164 33 4 1 2.38 175 5 Mental Health and Mediation 46 GPM101 เจ้าหน้าที่ทะเลาะกันในขณะปฏิบัติงาน 64 10 53 9 11 1 17.19 176 6 Mental Health and Mediation 20 GPM201 เจ้าหน้าที่ถูกร้องเรียน 29 13 25 12 4 1 13.79 177 7 Mental Health and Mediation 5 GPM103 เจ้าหน้าที่มีภาวะเป็น second victim 6 1 6 1 0 0 0 178 8 Mental Health and Mediation 2 GPM205 เกิดเรื่องฟ้องร้องทางคดีผู้บริโภค 2 0 2 0 0 0 0 179 9 Mental Health and Mediation 2 GPM207 เกิดเรื่องฟ้องร้องทางคดีอาญา 2 0 1 0 1 0 50 180 1 Lane (Ambulance) and Legal Issues 587 GPL203 บุคลากรบันทึกข้อมูลในเวชระเบียนไม่ครบถ้วน ไม่ถูกต้อง 17639 5378 17625 5375 14 3 0.08 181 2 Lane (Ambulance) and Legal Issues 287 GPL205 เกิดปัญหาด้านการบริหารจัดการ/การเก็บรักษาเวชระเบียน เช่น เวชระเบียนสูญหาย ผู้ป่วยคนเดียวมีเวชระเบียนสองฉบับ เป็นต้น 1276 395 1254 392 22 3 1.72 182 3 Lane (Ambulance) and Legal Issues 301 GPL101 อุปกรณ์บนรถพยาบาลไม่พร้อมใช้ ไม่เหมาะสมและไม่ปลอดภัยสำหรับการส่งต่อผู้ป่วย 774 254 725 245 49 9 6.33 183 4 Lane (Ambulance) and Legal Issues 202 GPL201 บุคลากรไม่ปฏิบัติตามแนวทางการให้ข้อมูลด้านสุขภาพแก่ผู้รับบริการ 657 250 652 250 5 0 0.76 184 5 Lane (Ambulance) and Legal Issues 208 GPL202 บุคลากรให้ข้อมูลไม่ครบถ้วนแก่ผู้ป่วยและญาติ 621 198 615 195 6 3 0.97 185 6 Lane (Ambulance) and Legal Issues 98 GPL204 บุคลากรแก้ไขข้อมูลในเวชระเบียนโดยไม่ถูกต้องตามแนวทางและข้อกำหนดตามกฎหมาย 171 44 168 44 3 0 1.75 186 7 Lane (Ambulance) and Legal Issues 100 GPL106 พนักงานขับรถไม่ปฏิบัติตามแนวทางความปลอดภัยของรถบริการการแพทย์ฉุกเฉิน และรถพยาบาล เช่น ขับรถเร็วเกินกว่ากำหนด 157 43 150 42 7 1 4.46 187 8 Lane (Ambulance) and Legal Issues 98 GPL104 เกิดอุบัติเหตุของรถพยาบาลระหว่างปฏิบัติหน้าที่ 132 28 113 24 19 4 14.39 188 9 Lane (Ambulance) and Legal Issues 69 GPL105 พนักงานขับรถมีสภาพไม่พร้อมสมบูรณ์สำหรับการขับรถพยาบาล เช่น พักผ่อนน้อย อายุมาก ดื่มสุรา 88 15 77 13 11 2 12.5 189 10 Lane (Ambulance) and Legal Issues 40 GPL102 บุคคลากรที่เกิดอุบัติเหตุจากการคมนาคมหรือการเดินทางโดยระบบขนส่งสาธารณะระหว่างการปฏิบัติงาน 48 9 40 7 8 2 16.67 190 1 Manpower, Management 163 GOM201 เกิดปัญหาด้านการควบคุมสภาพแวดล้อมของการดำเนินงาน เช่น เอกสารกระบวนการดำเนินงานไม่เป็นปัจจุบัน/ไม่มีกฎ ระเบียบ ความรับผิดชอบที่ชัดเจน/ขาดการติดตามผลและวางแผนป้องกัน 759 163 744 162 15 1 1.98 191 5 Environment and Working Conditions 197 GPE203 บรรยากาศในการทำงานและสภาวะแวดล้อมไม่เหมาะสม 581 128 577 128 4 0 0.69 192 6 Environment and Working Conditions 215 GPE303 บุคลากรได้รับภัยคุกคามหรือถูกทำร้ายทางวาจาจากผู้ป่วยและญาติหรือบุคคลภายนอก 415 81 400 75 15 6 3.61 193 7 Environment and Working Conditions 106 GPE204 บุคลากรได้ทำงานในตำแหน่งที่ไม่มีความชำนาญ และไม่มีการเตรียมความพร้อม 336 100 328 98 8 2 2.38 194 8 Environment and Working Conditions 143 GPE304 บุคลากรได้รับภัยคุกคามหรือถูกทำร้ายทางกายจากผู้ป่วยและญาติหรือบุคคลภายนอก 238 54 191 47 47 7 19.75 195 9 Environment and Working Conditions 127 GPE301 บุคลากรได้รับภัยคุกคามหรือถูกทำร้ายทางวาจาจากบุคคลภายใน 203 26 196 26 7 0 3.45 196 10 Environment and Working Conditions 105 GPE305 เกิดกรณีความไม่สงบในสถานพยาบาล เช่น เมาสุราอาละวาด 199 67 185 62 14 5 7.04 197 1 Economy 351 GOE101 เกิดปัญหาด้านการควบคุมการเงิน เช่น ไม่กำหนดระเบียบ/ผู้รับผิดชอบ, ไม่มีเอกสารหลักฐานกำกับ, ขาดการตรวจสอบหรือสอบทาน เป็นต้น 4262 1277 3968 1266 294 11 6.9 198 2 Economy 121 GOE201 เกิดปัญหาด้านการควบคุมงบประมาณ เช่น ไม่กำหนดระเบียบ/ผู้รับผิดชอบ, ไม่มีทะเบียนคุม/เอกสารหลักฐานกำกับ, ขาดการตรวจสอบหรือสอบทาน เป็นต้น 541 98 530 96 11 2 2.03 199 2 Manpower, Management 163 GOM102 เกิดปัญหาด้านการบริหารจัดการเกี่ยวกับบุคลากร เช่น ไม่กำหนดหน้าที่ความรับผิดชอบ/การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญเกี่ยวกับการมอบหมายงานเป็นลายลักษณ์อักษร, ไม่มีการจัดทำแนวทางการปฏิบัติเรื่องค่าตอบแทน, การเลื่อนขั้นเงินเดือนไม่มีการพิจารณาอนุมัติและจัดทำเป็นลายลักษณ์อักษร 365 87 346 85 19 2 5.21 200 3 Manpower, Management 117 GOM103 เกิดปัญหาด้านการพัฒนาบุคลากร เช่น ไม่มีการจัดสรรงบประมาณ/ทรัพยากร/เครื่องมือ และการจัดฝึกอบรม, ไม่มีการพิจารณาความต้องการฝึกอบรมของบุคลากรเพื่อพัฒนาทักษะ 244 62 241 62 3 0 1.23 201 4 Manpower, Management 25 GOM101 เกิดปัญหาด้านการรับสมัคร บรรจุ แต่งตั้งบุคลากร เช่น ไม่มีการกำหนดกระบวนการคัดเลือก/ทักษะและความสามารถที่จำเป็นกับตำแหน่ง, ไม่มีการเผยแพร่ข้อมูลการรับสมัคร/การสอบคัดเลือก, ไม่มีคำสั่งเป็นลายลักษณ์อักษรโดยผู้บริหารสูงสุด 47 17 44 16 3 1 6.38 202 1 Licensed & Professional certificate 245 GOL101 เกิดปัญหาด้านการควบคุม กำกับดูแลด้านวิชาชีพ เช่น บุคลากรมีคุณสมบัติไม่เหมาะสมตามมาตรฐานวิชาชีพ, ละเลยการปฏิบัติหน้าที่ หรือปฏิบัติหน้าที่โดยไม่ใช้ความรู้ตามหลักวิชาการ, ประพฤติตนและประกอบกิจแห่งวิชาชีพโดยไม่ถูกต้องตามกฎหมาย 1346 365 1299 363 47 2 3.49 203 2 Licensed & Professional certificate 17 GOL102 เกิดเหตุการณ์การทุจริตในหน้าที่ หรือปฏิบัติโดยมีอคติ และ/หรือใช้อำนาจหน้าที่เพื่อผลประโยชน์ส่วนตน 32 4 32 4 0 0 0